Reclamaciones de los CAP y Hospitales Públicos por las asistencias a escolares accidentados
Desde ya hace algún tiempo, venimos observando cómo diferentes CAP y Hospitales públicos de la Seguridad Social están reclamando a las escuelas y a sus aseguradoras el importe de las asistencias que realizan a los alumnos accidentados.
Según la legislación vigente, no existe ningún seguro de accidentes obligatorio para los alumnos de hasta 2º de ESO. Sólo a partir de 3º de ESO, y hasta los 28 años, es obligatorio disponer del seguro escolar del INSS (Mutualidad del Seguro Escolar), que se paga a la Tesorería de la SS con un TC3/2.
De esta manera, los alumnos de hasta 2º de ESO deben dirigirse al sistema público de salud, con su tarjeta sanitaria individual que los acredita e identifica como beneficiarios, para recibir la prestación sanitaria.
Dado que los hospitales y centros de la Seguridad Social, comportan esperas para los casos leves y en muchos casos están alejados de las escuelas, algunos centros educativos prefieren concertar un seguro voluntario de accidentes que permite que sus alumnos reciban asistencia en centros privados que la aseguradora pone a su disposición. Es decir, las coberturas de este seguro voluntario de accidentes escolares sólo se extienden a las asistencias que se presten en los centros asistenciales privados concertados por la aseguradora, y no en cualquier centro, dado que no es una póliza de asistencia médica obligatoria ni universal.
Estamos ante una cobertura dual. El accidentado, como usuario de la Sanidad Pública o como asegurado, puede, indistintamente, dirigirse a una u otra para recibir las prestaciones, y la legislación vigente obliga a ambas a cubrir los gastos de asistencia sanitaria, en beneficio del lesionado, sin establecer que entre los obligados exista ninguna relación de prevalencia. Se trata de dos coberturas diferentes, que tan solo coinciden parcialmente en una de las diversas prestaciones que asumen, sin que exista ninguna relación de subordinación o preeminencia entre ellas.
La Administración Sanitaria atiende una obligación propia al hacer frente al importe de los gastos sanitarios causados por el accidente que ha sufrido el beneficiario de la cobertura sanitaria, y esto no la legitima según las normas generales para reclamar en nombre del lesionado frente otros seguros privados y voluntarios que el mismo pueda tener para cubrir idéntico riesgo.
Por otro lado, la aseguradora no es un tercero «responsable» obligado al pago como se hace constar en algunas reclamaciones, pues el término responsable es diferente del de obligado, significando la existencia de una responsabilidad nacida de un comportamiento objeto de sanción, civil o penal. La gran parte de accidentes escolares son fortuitos o del juego propio de los menores, siendo el mismo alumno lesionado el causante del accidente, sin intervención de tercero alguno. Por tanto, la aseguradora no es la responsable del accidente, sino la obligada, privadamente, con el lesionado, y siempre dentro de los límites del contrato suscrito.
No se debe confundir, por tanto, obligación con responsabilidad. El supuesto para que la Sanidad Pública pueda reclamar contra un tercero es, precisamente, la existencia de responsabilidad en el suceso que origina la prestación sanitaria, responsabilidad que no existe en este tipo de casos.
En definitiva, y como se ha mencionado anteriormente, estamos ante una cobertura dual, coincidente entre la Administración Sanitaria y la compañía aseguradora, pero es el accidentado el que puede exigir a una u otra que corra con los costes de la asistencia sanitaria, acudiendo a la Sanidad Pública o a los centros asistenciales que la aseguradora pone a su disposición.
Las Administraciones Públicas deben tener presente que el hecho de existir seguros privados de accidentes escolares les comporta un gran ahorro y hace más sostenible el sistema sanitaria del país, ya que los alumnos son atendidos mayoritariamente en centros asistenciales privados y sólo recurren a la Sanidad Pública cuando, por razones de desplazamientos (excursiones o viajes) o debido a la gravedad del accidente, deciden hacer uso del sistema público de salud, al que tienen derecho.