Reclamacions dels CAP i Hospitals públics per les assistències als escolars accidentats

Des de ja fa algun temps, venim observant com diferents CAP i Hospitals públics que formen part del CatSalut i de l’Institut Català de la Salut, estan reclamant a les escoles i a les seves asseguradores l’import de les assistències que realitzen als alumnes accidentats.

Segons la legislació vigent, no existeix cap assegurança d’accidents obligatòria per als alumnes de fins a 2n d’ESO. Només a partir de 3r d’ESO, i fins als 28 anys, és obligatori disposar de l’assegurança escolar de l’INSS (Mutualitat de l’Assegurança Escolar), que es paga a la Tresoreria de la SS amb un TC3/2.

D’aquesta manera, els alumnes de fins a 2n d’ESO han d’adreçar-se al sistema públic de salut, amb la seva targeta sanitària individual que els acredita i els identifica com a beneficiaris, per tal de rebre la prestació sanitària. Podeu consultar la informació del CatSalut sobre aquest aspecte.

Donat que els hospitals de la Seguretat Social comporten esperes per als casos lleus, i en molts casos estan allunyats de les escoles, alguns centres educatius prefereixen concertar una assegurança voluntària d’accidents que permet que els seus alumnes rebin assistència a centres privats que l’asseguradora posa a la seva disposició. És a dir, les cobertures d’aquesta assegurança voluntària d’accidents escolars només s’estenen a les assistències que es prestin als centres assistencials privats concertats per l’asseguradora, i no en qualsevol centre, donat que no és una pòlissa d’assistència mèdica obligatòria ni universal.

Estem davant d’una cobertura dual. L’accidentat, com a usuari de la Sanitat Pública o com assegurat, pot, indistintament, dirigir-se a una o altra per rebre les prestacions, i la legislació vigent obliga a ambdues a cobrir les despeses d’assistència sanitària, en benefici del lesionat, sense establir que entre els obligats existeixi cap relació de prevalença. Es tracta de dues cobertures diferents, que només coincideixen parcialment en una de les diverses prestacions que assumeixen, sense que existeixi cap relació de subordinació o preeminència entre elles.

L’Administració Sanitària atén una obligació pròpia al fer front a l’import de les despeses sanitàries causades per l’accident que ha patit el beneficiari de la cobertura sanitària, i això no la legitima, segons les normes generals, per a reclamar en nom del lesionat davant altres assegurances privades i voluntàries que aquest pugui tenir per cobrir el mateix risc.

D’altra banda, l’asseguradora no és un tercer “responsable” obligat al pagament com es fa constar en algunes reclamacions, doncs el terme responsable és diferent del d’obligat, significant l’existència d’una responsabilitat nascuda d’un comportament objecte de sanció, civil o penal. La majoria d’accidents escolars són fortuïts o del joc propi dels menors, sent el propi alumne lesionat el causant del l’accident, sense intervenció de cap tercer. Per tant, l’asseguradora no és la responsable de l’accident, sinó l’obligada, privadament, amb el lesionat, i sempre dins dels límits del contracte subscrit.

No s’ha de confondre, per tant, obligació amb responsabilitat. El supòsit per a que la Sanitat Pública pugui reclamar contra un tercer és, precisament, l’existència de responsabilitat en el succés que origina la prestació sanitària, responsabilitat que no existeix en aquests casos.

En definitiva, i com s’ha esmentat anteriorment, estem davant d’una cobertura dual, coincident entre l’Administració Sanitària i la companyia d’assegurances, però és l’accidentat qui pot exigir que una o l’altra es faci càrrec de les despeses de l’assistència sanitària, anant a la Sanitat Pública o als centres assistencials que l’asseguradora posa a la seva disposició.

Les Administracions Públiques han de tenir present que el fet d’existir assegurances privades d’accidents escolars els comporta un gran estalvi i fa més sostenible el sistema sanitari del país, ja que els alumnes són atesos majoritàriament en centres assistencials privats i només recorren a la Sanitat Pública quan, per raons de desplaçaments (excursions o viatges) o degut a la gravetat de l’accident, decideixen fer ús del sistema públic de salut, al qual hi tenen dret.